《章贡区智慧社区之健康小屋工作规范（试行）》详细规定了健康小屋的服务内容与核心模式，围绕 “未病先防、已病管理” 的理念，构建了涵盖健康指导、慢病管理、家庭医生签约、双向转诊的综合服务体系，满足居民多样化健康需求。

一、核心服务内容：从预防到管理的全链条覆盖

健康小屋的服务内容以 “未病先防” 为核心，延伸至疾病管理与转诊服务，具体包括：

1. 基础健康服务与数据管理

为辖区居民提供健康指导、健康干预及基本医疗服务，规范采集身高、体重、血压、血糖等健康数据，纳入辖区居民电子档案。这些数据通过智慧社区平台实现动态更新，社区卫生服务中心可根据数据变化对居民健康状况进行评估，例如对连续三次血压超标的居民发出干预提醒，形成 “检测 — 记录 — 评估 — 干预” 的闭环管理。

2. 慢性病预防与健康生活方式指导

以 “医患合作互动、健康自主管理” 为核心，开展以慢性病危险因素控制为重点的健康生活方式行动。具体包括：

传授合理膳食知识（如低盐低脂饮食搭配、糖尿病食谱设计）；

指导适当运动（如适合老年人的太极、广场舞，适合青少年的体能训练）；

控烟限酒、心理调节等慢病预防技能培训。

通过这些服务，逐步提高居民慢性病知识知晓率和自我保健意识。例如，健康小屋定期开展 “高血压防治小课堂”，邀请社区医生讲解血压监测技巧与用药注意事项，参与居民的血压控制达标率较之前提升了 20%。

3. 家庭医生签约与慢性病随访

健康小屋是家庭医生签约服务的重要阵地，居民可在此签订《家庭医生式服务协议书》，全科医生或社区护士根据协议内容及居民需求提供个性化服务。对于高血压、糖尿病等慢性病患者，健康小屋工作人员会定期开展随访，记录病情变化、调整干预方案，例如每月为糖尿病患者测量血糖 4 次，及时反馈给家庭医生调整用药。

4. 双向转诊平台构建

健康小屋与大医院建立双向转诊机制，对检测中发现的重症或复杂病例，及时引导至上级医院诊疗；对出院后的康复患者，则接回社区进行后续康复管理，逐步实现 “小病在社区，大病进医院，康复回社区” 的分级诊疗目标。例如，居民在健康小屋检测发现疑似冠心病症状，可通过绿色通道快速转诊至区医院心内科，确诊后返回健康小屋接受康复指导。

二、服务模式：“医患互动 + 自主管理” 的协同机制

健康小屋创新采用 “医患合作互动、健康自主管理” 的服务模式，打破传统医疗服务中 “医生主导、患者被动” 的局限：

医患互动：社区医生定期进驻健康小屋，与居民面对面沟通，解答健康疑问，制定个性化干预方案；居民可主动反馈健康变化，参与方案调整，形成良性互动。

自主管理：通过自助检测设备与健康知识普及，引导居民成为自身健康的 “第一责任人”。例如，高血压患者学会使用自助血压仪后，可在家中或健康小屋定期监测，记录数据并反馈给医生，为治疗方案调整提供依据。

这种模式既减轻了医疗机构的压力，又提升了居民的健康参与感，是健康管理理念从 “被动医疗” 向 “主动健康” 转变的具体实践。